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	Important : si vous êtes déjà membre de Millennia2015 et que vous souhaitez simplement vous inscrire à cette action concrète, inscrivez simplement vos noms, prénoms et adresse électronique. Ecrivez --- dans les autres cases du formulaire si les renseignements vous concernant n'ont pas changé et cliquez sur les nouvelles options qui vous intéressent. Merci !

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	The Millennia2025 Foundation is committed to respecting all the rules of confidentiality regarding the data communicated to its services. The Millennia2025 Foundation does not share its files with anyone.
	La Fondation Millennia2025 s'engage à respecter toutes les règles de confidentialité concernant les données qui lui sont communiquées. La Fondation Millennia2025 ne partage ses fichiers de membres avec personne.

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Title / Civilité
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	Activity - Situation
	Activité - Situation

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I am a women in a situation of precarity, earning less than 1.000 euros per months in Belgium. I agree to share my experience of precarity with Millennia2025 Solidarity-Women. The objective is to help motivating the suppliers of goods and services in their action to take women in precarious situations out of poverty. I understand that I will not receive any money from Millennia2025 Solidarity-Women. I will be registered as potential beneficiary when the programme will be activated by the suppliers of whom I am a customer.

Je suis une femme en situation de précarité, gagnant moins de 1.000 euros par mois en Belgique. J'accepte de partager mon expérience de précarité avec Millennia2025 Solidari-Femmes. L'objectif est d'aider à motiver les fournisseurs de biens et services dans leur action pour sortir les femmes en situations précaires de la pauvreté. Je comprends que je ne recevrai aucun argent de la part de Millennia2025 Solidari-Femmes. Je serai inscrite comme bénéficiaire potentielle lorsque le programme sera activé par les fournisseurs dont je suis cliente.

Je suis en situation précaire et j'accepte de contribuer à Millennia2025 Solidari-Femmes / I am in a precarious situation and I agree to contribute to Millennia2025 Solidarity-Women
Oui / Yes
Non /No

	I represent an association helping women in precarity
	Je représente une association aidant les femmes en précarité

I represent an association helping women in precarity / Je représente une association d'aide aux femmes précarisées
Yes / Oui
No / Non

	Organization helping women in precarity
	Organisation d'aide aux femmes en précarité

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	Région ou province

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	How I learned about Millennia2025 Solidarity-Women
	Comment j'ai découvert Millennia2025 Solidari-Femmes

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	Motivation for Millennia2025 Solidarity-Women
	Motivation pour Millennia2025 Solidari-Femmes

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